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乳児期の子育て

初診時選定療養費とは?子供の医療費助成も対象?金額は紹介状で無料?

初診時選定療養費 子供 医療費助成 金額 紹介状

病気やけがをした赤ちゃんを大きな病院へ連れて行った時に、「初診時選定療養費」を請求されたことはありませんか?

初診時選定療養費は、乳幼児医療費助成制度を利用していても自己負担する必要があるのですが、釈然としないお父さんお母さんは多いものです。

初診時選定療養費とはどのようなものなのでしょうか?

また、支払わずに済む方法はないのでしょうか?

このページでは、初診時選定療養費の概要、定められた経緯、金額、乳幼児医療費助成との関係、初診時選定療養費を支払わずに済む方法について紹介します。

初診時選定療養費とは

初診時選定療養費とは、総合病院や大学病院などの大病院を初めて受診した時にかかる費用のことです。

初診時選定療養費は、医療機関の役割分担・業務連携の推進や、病院勤務医の負担軽減を目的として厚生労働省が定めた保険外併用療養費制度の「選定療養」の一つです。

初診時選定療養費ができる経緯

病気やけがをした場合、良い病院で、良い医師から、良い治療を受けたいと思い、設備が整い、多くの科があり、優れた医師がたくさん在籍する大きな病院を受診しようとするのは自然なことです。

しかし、地域の医院や診療所で治療できるケガや病気でも大きな病院を受診する人が多く、その結果、大きな病院の負担が集中したり、大きな病院でしか治療が難しい病気やけがをした人の治療が遅れたりすることが問題視されていました。

こうした状況下、限られた医療資源を有効活用して適正な医療を効率的に提供することを目的として、1994年の医療法改正で「初期の治療は地域の医院・診療所で、高度・専門医療は200床以上の病院で行う」という医療機関の役割分担(機能分担)が推進され、医療機関等の紹介状を持たずに病床200床以上の病院を受診する場合、病院に特定療養費(現在の選定療養費)を支払うことになりました。

その後、2006年10月に健康保険法の一部を改正する法律によって特定療養費制度が見直され、保険外併用療養費制度(評価療養と選定療養)が導入されたことで、特定療養費は選定療養費に変わっています。

2016年4月1日以降は、医療機関の役割分担をより一層推進するため、特定機能病院や病床500床以上の病院を選定療養費の徴収が義務化されています。

保険外併用療養費制度における評価療養と選定療養

保険外併用療養費制度では、患者の選択肢を増やして利便性を向上させるという観点から、評価療養と選定療養の2つが定められています。

この2つに該当する療養を受けた場合、基礎的部分については保険給付し、特別料金部分を全額自己負担することになっています。

評価療養

評価療養とは、保険給付の対象とすべきか否かを適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価することが必要だと厚生労働省が定めた医療サービスのことです。

評価療養に該当する医療サービスは、以下のとおりです。

  • 先進医療
  • 医薬品、医療機器、再生医療等製品の治験に係る診療
  • 医薬品医療機器法承認後で保険収載前の医薬品、医療機器、再生医療等製品の使用
  • 薬価基準収載医薬品の適応外使用(用法・用量・効能・効果の一部変更の承認申請がなされたもの)
  • 保険適用医療機器、再生医療等製品の適応外使用
  • (使用目的・効能・効果等の一部変更の承認申請がなされたもの)

引用:先進医療の概要について|厚生労働省

例えば、現時点では、ある病気を治療する医療サービスのうち、一般に普及したものは医療保険給付の対象となりますが、先進技術(一般に普及していない新しい技術)については全額自己負担することになっています。

選定療養

選定療養とは、被保険者の選定に委ねられる医療サービスとして、厚生労働省が定めたものです。

言い換えると、医療サービスのうち、保険で認められている内容以上のことを患者(被保険者)が自ら選んで病院に提供してもらうことです。

選定療養に該当する医療サービスは、以下のとおりです。

  • 特別の療養環境(差額ベッド)
  • 歯科の金合金等
  • 金属床総義歯
  • 予約診療
  • 時間外診療
  • 大病院の初診
  • 小児う蝕の指導管理
  • 大病院の再診
  • 180日以上の入院
  • 制限回数を超える医療行為

引用:先進医療の概要について|厚生労働省

例えば、入院治療が必要な場合、通常の病室料金は保険で支払われますが、個室など特別な療養を希望する場合は、通常の病室料金は保険で支払われ、差額分は全額自己負担することになります。

初診時選定療養費は、選定療養のうち「大病院の初診」に該当します。

地域の医院や診療所を経ず(紹介状を持参せず)に大病院を受診することは、患者(被保険者)が自ら選択したことだと考えられているのです。

初診時選定療養費の金額

初診時選定療養費の金額は、他の医療機関を受診して紹介状を持参した人とそうでない人の負担額のバランス等を考慮し、各病院が設定しています。

3000円から5000円前後の初診時選定療養費を設定している病院が多いですが、全国の病院に確認してみると、500円から10800円まで幅広く設定されていることが分かります。

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初診時選定療養費がかかる場合とかからない場合

初診時選定療養費は、かかる場合とかからない場合があります。

初診時選定療養費がかかる場合

  • 紹介状を持参せず、その病院を初めて受診した人
  • 過去に受診して治療が終了した後、新たに受診した人
  • 独断で治療を中止し、一定期間が経過した後に再び受診した人

初診時選定療養費がかからない場合

  • 他の医療機関の紹介状を持参した人
  • 救急車で搬送された人
  • 同じ病院内で別の科の治療を受けている人
  • 生活保護法の医療扶助の対象となっている人
  • 特定の障害や疾病等によって各種公費負担制度の受給対象となっている人
  • 仕事中にケガや病気をした人(労災保険が適用される場合)
  • 交通事故でケガをした人(自賠責保険が適用される場合)

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初診時選定医療費と乳幼児医療費助成制度(医療証)

乳幼児医療費助成制度とは、乳児期の赤ちゃんや幼児期の子どもが、親の経済状態等に関わらず必要な医療を受けられるようにすることを目的として、乳幼児の医療費の全部もしくは一部を地方自治体が助成する制度です。

全国の地方自治体が何らかの乳幼児医療費助成制度を設けており、乳幼児のいる家庭にとっては大きな助けになっています。

しかし、乳幼児医療費助成制度を利用していても、初診時選定療養費はかかります。

「乳幼児医療費助成制度を利用しているから、初診時選定療養費はかからないだろう。」と勘違いしたまま病院を受診し、会計でいきなり療養費を請求されて驚くお父さんお母さんは多いものです。

普段、乳幼児医療費助成制度によって子供の医療費が無料もしくは低額で済んでいる分、数千円の初診時選定療養費を請求されると驚きも大きいでしょう。

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初診時選定療養費を支払わずに大病院を受診する方法

初診時選定療養費を支払わずに大病院を受診するには、他の医療機関等で紹介状を作成してもらう方法があります。

まずは地域の医院や診療所を受診して大病院への紹介状を書いてもらい、それから大病院を受診することで、初診時選定療養費を支払わずに済むのです。

紹介状の作成費用がかかると思うかもしれませんが、多くの地方自治体では紹介状の作成費用が助成対象になっており、自己負担なしもしくは少額で済みます。

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まとめ

初診時選定療養費は、「初期の治療は地域の医院・診療所で、高度・専門医療は200床以上の病院で行う」という医療機関の役割分担という大義名分の下で当然のように請求されていますが、医療サービスを受ける側にとっては医療負担が増えることにほかならず、不満が多いものです。

しかし、医療サービスを提供する側にとっては、医療機関の役割分担は無視できない大きな課題であり、その推進のために初診時選定療養費が一役買っているのは事実です。

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